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Glosario de Compensación Laboral

Definiciones en lenguaje sencillo para los 100 términos más comunes de compensación laboral — tipos de reclamo, evaluaciones médicas, calificaciones de discapacidad, estructuras de acuerdo, y las reglas procesales que dan forma a cada reclamo en California.

Acrónimos

AME (Evaluador Médico Acordado): Un médico elegido conjuntamente por el trabajador (a través de su abogado) y el seguro para evaluar disputas médicas. Solo disponible cuando ambas partes tienen representación legal.
MPN (Red de Proveedores Médicos): Una red de proveedores médicos aprobada por el seguro para tratar a trabajadores lesionados. Después de los primeros 30 días, el tratamiento generalmente debe ser dentro de la MPN, a menos que el trabajador haya predesignado a su médico personal.
PD (Discapacidad Permanente): Una pérdida residual de función — física o mental — que permanece después de la recuperación médica máxima. Se califica como porcentaje y se convierte en un monto de beneficio.
QME (Evaluador Médico Calificado): Un médico certificado por el Estado de California para evaluar disputas médicas en un reclamo de compensación laboral. El informe del QME es evidencia médico-legal usada para resolver disputas entre el trabajador y el seguro.
TPD (Discapacidad Temporal Parcial): Beneficios de reemplazo salarial pagados cuando un trabajador puede regresar a trabajo modificado o reducido pero gana menos que antes de la lesión.
TTD (Discapacidad Temporal Total): Beneficios de reemplazo salarial pagados mientras el trabajador no puede trabajar temporalmente debido a la lesión laboral. La tasa es de dos tercios del salario semanal promedio hasta un máximo establecido por ley.

Proceso de Reclamo

AOE/COE (Surgiendo de y en el Curso del Empleo): La prueba legal para determinar si una lesión es compensable. AOE significa causada por el trabajo; COE significa que ocurrió mientras se realizaban deberes de trabajo. Ambas deben ser ciertas para tener cobertura.
Aviso de Demora en Determinar Responsabilidad: Un aviso formal que el seguro envía dentro de 14 días del reclamo si está investigando antes de aceptar o negar. Debe especificar por qué.
Carta de Demora: Un aviso formal del seguro de que está retrasando la aceptación del reclamo mientras investiga. Debe dar razones específicas y una fecha esperada de decisión.
Carta de Negación: Un aviso formal del seguro explicando por qué un reclamo está siendo negado — citando razones como falta de evidencia, plazos perdidos o condición preexistente.
Código Laboral §5402 — Regla de Aceptación/Negación de 90 Días: Requiere que el seguro acepte o niegue un reclamo dentro de 90 días. El incumplimiento crea una presunción de que la lesión es compensable.
Defensa de Acción de Personal de Buena Fe: Una defensa contra reclamos de lesión psiquiátrica que permite a los empleadores evitar responsabilidad cuando la causa predominante de la lesión fue una acción de personal de buena fe, no discriminatoria.
Defensa Post-Terminación: Una defensa limitada contra lesiones reportadas después de que el trabajador es despedido, requiriendo que el trabajador muestre conocimiento previo o evidencia de la lesión.
DWC-1 (Formulario de Reclamo de Compensación Laboral): El formulario oficial para reportar una lesión en el lugar de trabajo y reclamar beneficios. El empleador debe darle al trabajador un DWC-1 dentro de un día laboral después de ser notificado de una lesión.
DWC-AD 10133.32 (Aviso de Oferta de Trabajo Modificado o Alternativo): El aviso formal que un empleador usa para ofrecer trabajo modificado o alternativo a un trabajador con discapacidad permanente — requerido para evitar la responsabilidad del vale SJDB.
DWC-CA Formulario 1 (Formulario de Reclamo de Trauma Acumulativo): El formulario estándar de reclamo, usado tanto para lesiones específicas como acumulativas. Presentar este formulario preserva los derechos del trabajador.
Empleador Auto-Asegurado: Un empleador autorizado por el estado para pagar beneficios de compensación laboral directamente en lugar de comprar seguro. Típicamente grandes empleadores y agencias públicas.
Estatuto de Limitaciones: El plazo para presentar un reclamo de compensación laboral — generalmente un año desde la fecha de la lesión, o un año desde el último pago de beneficios.
Fecha de la Lesión (DOI): La fecha legal en que ocurrió una lesión laboral. Para lesiones específicas, la fecha del evento. Para trauma acumulativo, generalmente la fecha en que el trabajador supo por primera vez que su discapacidad estaba relacionada con el trabajo.
Lesión Específica: Una lesión causada por un solo evento identificable en el trabajo. Distinta del trauma acumulativo.
Lesión Psiquiátrica: Una condición de salud mental — depresión, ansiedad, TEPT — causada predominantemente por el empleo. Sujeta a reglas especiales que incluyen el requisito de empleo de 6 meses.
Mala Conducta Grave e Intencional: Un hallazgo de que la mala conducta grave e intencional del empleador causó la lesión, aumentando los beneficios en un 50%. Alta barra de evidencia.
Presunción de 90 Días: Si un seguro no acepta o niega un reclamo dentro de 90 días de recibir el DWC-1, se presume que la lesión es compensable, con excepciones limitadas.
Presunción de COVID-19: Una presunción — para trabajadores de la salud, primeros respondedores y ciertos otros trabajadores — de que el COVID-19 contraído en el trabajo es compensable.
Presunción para Primeros Respondedores: Una presunción legal de que ciertas condiciones en bomberos y oficiales de la paz — corazón, cáncer, TEPT — están relacionadas con el trabajo, trasladando la carga al seguro para probar lo contrario.
RTW (Regreso al Trabajo): El estado de reanudar el trabajo después de una lesión, con deberes completos, modificados o trabajo alternativo. Los empleadores reciben incentivos por ofrecer trabajo modificado o alternativo.
Trabajo Transitorio / Modificado / Liviano: Trabajo que un empleador ofrece que se ajusta a las restricciones médicas del trabajador durante la recuperación. El rechazo de trabajo modificado adecuado puede terminar TTD.
Trauma Acumulativo (CT): Una lesión causada por exposiciones repetidas en el lugar de trabajo a lo largo del tiempo — movimiento repetitivo, sentado prolongado, levantamiento — en lugar de un solo accidente.

Atención Médica

Evaluación Médico-Legal: Un examen realizado por un QME o AME específicamente para resolver una disputa médica. Distinto del tratamiento ordinario; el informe es evidencia.
FCE (Evaluación de Capacidad Funcional): Una serie estandarizada de pruebas que miden las habilidades físicas del trabajador — levantar, doblarse, caminar, agarrar — para determinar qué trabajo puede realizar de manera segura.
IMR (Revisión Médica Independiente): Una revisión independiente realizada por un profesional médico externo que resuelve disputas cuando UR niega o modifica el tratamiento. La decisión de IMR es vinculante.
Médico Tratante Primario (PTP): El médico que tiene la responsabilidad general de tratar al trabajador lesionado, coordinar la atención y escribir los informes periódicos (PR-2) y el informe final (PR-4).
MMI (Mejora Médica Máxima): El estado de recuperación en el que tratamiento adicional no mejorará significativamente la condición. Sinónimo de Permanente y Estacionario en compensación laboral de California.
MTUS (Tabla de Utilización de Tratamiento Médico): Las pautas de tratamiento médico basadas en evidencia de California. Las decisiones de UR deben seguir la MTUS a menos que el médico tratante demuestre que las pautas no se aplican.
Objeción al Informe Médico: Una objeción por escrito al informe del médico tratante, el primer paso para impugnarlo y activar el proceso QME.
Panel de QME: Una lista de tres QMEs asignados aleatoriamente en una especialidad elegida, generada por el DWC. El trabajador (sin abogado) o las partes (con abogados) seleccionan uno para realizar la evaluación.
Pautas de Práctica ACOEM: Pautas de tratamiento del Colegio Americano de Medicina Ocupacional y Ambiental. Incorporadas en la MTUS como el estándar predeterminado de evidencia médica.
Permanente y Estacionario (P&S): El punto en el que una lesión laboral se ha estabilizado y es poco probable que mejore sustancialmente con tratamiento médico adicional — también llamado mejora médica máxima (MMI).
PR-2 (Informe de Progreso del Médico Tratante): Informe periódico del médico tratante que documenta cambios en la condición del trabajador, plan de tratamiento y capacidad para trabajar.
PR-4 (Informe Permanente y Estacionario del Médico Tratante): El informe final del médico tratante cuando el trabajador alcanza la mejora médica máxima. Establece la deficiencia permanente, restricciones de trabajo y necesidades médicas futuras.
Predesignación de Médico Personal: El derecho del trabajador a designar a su médico personal — por escrito, antes de cualquier lesión — como el médico tratante para cualquier reclamo futuro de compensación laboral. Evita la MPN.
Reembolso de Millaje: Los trabajadores son reembolsados por viajes de ida y vuelta a citas médicas autorizadas. Tasa establecida por la tasa estándar de millaje del IRS.
Servicios de Intérprete: Los trabajadores tienen derecho a servicios de intérprete en exámenes médico-legales, declaraciones y audiencias de la WCAB si no hablan inglés con fluidez. El seguro paga.
Tabla de Honorarios de Hospital Internado/Ambulatorio: Secciones específicas de la OMFS que establecen honorarios máximos para servicios hospitalarios prestados en casos de compensación laboral.
Tabla Oficial de Honorarios Médicos (OMFS): La tabla de California de honorarios máximos razonables para servicios médicos en casos de compensación laboral. Actualizada anualmente.
UR (Revisión de Utilización): El proceso por el cual un seguro revisa la solicitud de tratamiento del médico tratante para decidir si aprobarla, modificarla o negarla según pautas basadas en evidencia.

Calificaciones de Discapacidad

100% Discapacidad Total Permanente (PTD): El nivel más alto de discapacidad permanente, encontrando que el trabajador es permanentemente incapaz de realizar cualquier trabajo lucrativo. Activa pagos de indemnización de por vida.
Calificación Consultiva: Una calificación informal realizada por la DEU, frecuentemente usada para estimar PD antes de las negociaciones de acuerdo.
Deficiencia de la Persona Entera (WPI): Un porcentaje que representa la reducción total en la capacidad general de una persona para funcionar debido a una deficiencia médica. Utilizado como punto de partida para la calificación PD.
DEU (Unidad de Evaluación de Discapacidad): Una unidad dentro del DWC que calcula las calificaciones de discapacidad permanente a partir de informes médicos — sin tomar partido — usada como evidencia en casos disputados.
Distribución (Apportionment): El proceso legal de dividir la responsabilidad por una discapacidad permanente entre la lesión laboral y otras causas (no industriales). Reduce la parte del seguro en el pago de PD.
Encuesta del Mercado Laboral: Un análisis de los trabajos disponibles en el área geográfica del trabajador dentro de sus capacidades físicas y educativas. Usado en casos donde el regreso al trabajo está en disputa.
Guías de la AMA (5ª Edición): El método estandarizado de la Asociación Médica Americana para medir la deficiencia permanente. California usa la 5ª Edición para calificaciones de deficiencia de la persona entera.
Ingreso Semanal Promedio (AWE): La cifra salarial usada para calcular las tasas de discapacidad temporal. Incluye horas extras, bonos, propinas y el valor de habitación/alimentación proporcionado por el empleador.
PDRS (Tabla de Calificación de Discapacidad Permanente): La tabla oficial de California para convertir las deficiencias médicas en un porcentaje de discapacidad permanente. La PDRS de 2005, basada en las Guías de la AMA 5ª Ed., es la ley actual.
Programa Suplementario de Regreso al Trabajo (RTWSP): Un pago único de $5,000 a trabajadores con calificación PD que recibieron un vale SJDB. Financiado por evaluaciones del empleador.
Regla de Dos Tercios: La regla general de que los beneficios de reemplazo salarial (TTD, TPD) equivalen a dos tercios de los ingresos semanales promedio previos a la lesión, con un tope en los máximos legales.
Rehabilitación Vocacional (Voc Rehab): Servicios que ayudan a trabajadores con discapacidad permanente a entrenarse para nuevos trabajos que puedan realizar. Reemplazada en gran parte en California por el vale del Beneficio Suplementario de Desplazamiento Laboral.
SJDB (Beneficio Suplementario de Desplazamiento Laboral): Un vale de hasta $6,000 para reentrenamiento o educación cuando un trabajador con discapacidad permanente no puede regresar a su trabajo previo a la lesión.
Tasa Total de Discapacidad Temporal: Dos tercios del salario semanal promedio del trabajador, sujeto a tasas mínimas y máximas establecidas por ley que se ajustan anualmente.

Acuerdos

Atención Médica Futura: Tratamiento continuo para la lesión laboral después de un Acuerdo Estipulado. El seguro sigue siendo responsable de la atención médicamente necesaria relacionada con la lesión de por vida.
Atención Médica Futura Abierta: Bajo un Acuerdo Estipulado, la atención médica futura para la lesión laboral sigue siendo responsabilidad del seguro durante toda la vida del reclamo.
Atención Médica Futura Cerrada: Cuando un Compromiso y Liberación cierra el reclamo, la atención médica futura queda cerrada — el trabajador debe usar otro seguro para tratamiento futuro de la lesión.
Beneficios por Muerte: Pagos a los dependientes sobrevivientes de un trabajador que murió por una lesión laboral. La cantidad varía según el número de dependientes hasta los límites establecidos por ley.
C&R (Compromiso y Liberación): Un acuerdo de suma global que cierra el reclamo por completo. El seguro paga una cantidad acordada a cambio de la liberación total de responsabilidad — incluyendo atención médica futura.
Coordinación SSD/SSDI: Coordinación de beneficios de compensación laboral con Discapacidad del Seguro Social. Los beneficios combinados están limitados al 80% de los ingresos previos a la lesión.
Estipulación con Solicitud de Adjudicación (Stip): Un acuerdo que paga el valor de la discapacidad permanente a lo largo del tiempo y mantiene abierta la atención médica futura. A menudo se usa cuando se espera tratamiento continuo.
Fondo de Beneficios para Empleadores No Asegurados (UEBTF): Un fondo estatal que paga beneficios a trabajadores cuyos empleadores ilegalmente no llevaron seguro de compensación laboral. El fondo luego persigue al empleador.
MSA (Reserva de Medicare): Una porción del acuerdo separada para pagar gastos médicos futuros cubiertos por Medicare. Requerida para reclamos que involucran trabajadores elegibles para Medicare por encima de los umbrales de CMS.
Oferta de Acuerdo: Una oferta monetaria formal del seguro para resolver el reclamo — usualmente expresada como un monto de Compromiso y Liberación o términos de Acuerdo Estipulado.
Pagos Condicionales de Medicare: Pagos que Medicare puede haber hecho por tratamiento que debería haber sido responsabilidad del seguro. Deben pagarse antes de cerrar el acuerdo.
Pensión Vitalicia: Beneficios semanales vitalicios pagados a trabajadores con calificaciones de discapacidad permanente del 70% al 99%. Continúa por el resto de la vida del trabajador.

Procedimiento Legal

Auto de Revisión: Una apelación de una decisión en banc o de panel de la WCAB ante el Tribunal de Apelaciones de California. El tribunal puede otorgar o denegar la revisión.
Carga de Prueba: En compensación laboral, el trabajador generalmente tiene la carga de probar la lesión y discapacidad por preponderancia de la evidencia (más probable que no).
Código Laboral §132a (Anti-Represalias): Prohíbe a los empleadores discriminar o tomar represalias contra trabajadores por presentar o continuar un reclamo de compensación laboral. Multa de hasta $10,000 más reinstalación y salarios perdidos.
Declaración Jurada (Deposition): Testimonio jurado fuera del tribunal dado bajo juramento, normalmente tomado por el abogado de la parte contraria. El trabajador lesionado puede ser interrogado sobre su lesión, historial médico previo y deberes laborales.
Discriminación por Compensación Laboral: Acción adversa de empleo — despido, degradación, negación de beneficios — tomada porque el trabajador presentó o intenta presentar un reclamo de compensación laboral. Prohibida bajo §132a.
DWC (División de Compensación Laboral): La agencia estatal que administra el sistema de compensación laboral en California, incluyendo la WCAB, auditorías y servicios de información.
EAMS (Sistema Electrónico de Gestión de Adjudicación): El sistema de presentación en línea del DWC para documentos de compensación laboral. Los abogados y partes presentan peticiones, mociones y pruebas a través de EAMS.
Embargo (Lien): Un reclamo presentado contra un caso de compensación laboral por un proveedor médico, servicio de copia, intérprete u otra parte que busca el pago de servicios prestados.
Especialista Certificada en Compensación Laboral: Una designación del Colegio de Abogados del Estado de California otorgada a abogados que han demostrado experiencia en derecho de compensación laboral mediante experiencia, referencias y un examen escrito.
Estatuto de Cinco Años (Petición para Reabrir): El período de cinco años desde la fecha de la lesión durante el cual un reclamo puede reabrirse para considerar nueva lesión o aumento de discapacidad.
Estipulaciones: Acuerdos entre las partes sobre hechos específicos — fecha de lesión, partes del cuerpo lesionadas, ingresos semanales promedio — que no necesitan probarse en el juicio.
Hallazgos, Adjudicación y Orden (F&A): La decisión escrita formal de un WCJ después del juicio — establece responsabilidad, montos de beneficios y obligaciones continuas.
Honorarios §5710: Honorarios de abogado razonables que el abogado del trabajador puede recuperar cuando el seguro toma la declaración del trabajador. Pagados por el seguro.
IBR (Revisión Independiente de Facturas): Un proceso independiente para resolver disputas sobre el monto pagado por servicios médicos prestados a un trabajador lesionado.
Interacción ADA / FEHA: Los beneficios de compensación laboral funcionan por separado de los derechos bajo la Ley de Estadounidenses con Discapacidades y la FEHA de California. Se puede requerir adaptación razonable incluso después de que termine un reclamo de compensación.
Investigación Sub Rosa: Vigilancia oculta de un trabajador lesionado — grabando vídeo, fotografías — usada por los seguros para impugnar la severidad de la discapacidad reclamada. Legal en California con límites.
Juicio de Compensación Laboral: Un juicio sin jurado ante un Juez de Compensación Laboral. Típicamente incluye el testimonio del trabajador, registros médicos y evidencia médico-legal en vivo o estipulada.
MSC (Conferencia de Acuerdo Obligatoria): Una conferencia de la WCAB donde las partes — con un juez de compensación laboral facilitando — intentan resolver el caso sin juicio. Si no se resuelve, el caso se programa para juicio.
Multa §5814: Una multa — hasta el 25% del beneficio retrasado injustificadamente — impuesta al seguro por demoras irrazonables en la entrega de beneficios.
Orden Permanente Estacionaria (Hallazgos y Adjudicación): La orden de un WCJ que hace hallazgos de hechos y otorga beneficios específicos — emitida típicamente después del juicio cuando las partes no llegan a un acuerdo.
Petición de Reconsideración: Una apelación de la decisión de un WCJ ante un panel de comisionados de la WCAB. Debe presentarse dentro de 20 días de la decisión.
Petición para Reabrir: Una petición pidiendo a la WCAB que reabra un caso previamente acordado o adjudicado basado en circunstancias nuevas y cambiadas. Plazo estricto de cinco años desde la DOI.
Reclamante de Embargo: Un proveedor médico u otra parte que ha presentado un embargo contra el caso de compensación laboral buscando el pago.
Reclamo de Tercero: Una demanda civil separada contra una parte no empleadora (un fabricante, contratista, conductor) cuya negligencia causó una lesión en el lugar de trabajo. Puede proceder junto al reclamo de compensación laboral.
Regla de Construcción Liberal: La ley de California requiere que los tribunales interpreten liberalmente los estatutos de compensación laboral en favor de trabajadores lesionados — guía para resolver preguntas legales cerradas.
Servicio de Copia de Registros Médicos: Un proveedor que obtiene y copia registros médicos bajo citación de compensación laboral. Los costos se facturan contra el caso como un embargo.
Solicitud de Adjudicación de Reclamo: El alegato formal que abre un caso en la WCAB cuando hay una disputa. Presentada vía EAMS; asigna un número de caso.
Subrogación: El derecho del seguro a recuperar pagos hechos en el reclamo de un tercero cuya negligencia causó o contribuyó a la lesión (por ejemplo, un conductor no empleador en un accidente automovilístico relacionado con el trabajo).
Testigo Lego: Un testigo no experto — un compañero de trabajo, miembro de familia o supervisor — que puede testificar sobre hechos que observó personalmente, como el evento de la lesión o los síntomas del trabajador.
Testigo Médico Experto: Un QME, AME u otro médico que testifica sobre causalidad médica, diagnóstico, tratamiento o deficiencia basado en su evaluación experta.
Unidad de Auditoría del DWC: La unidad del DWC que audita el cumplimiento de los seguros con el pago oportuno de beneficios y el manejo adecuado de reclamos.
WCAB (Junta de Apelaciones de Compensación Laboral): El sistema de tribunales administrativos que escucha disputas de compensación laboral en California. Incluye jueces de primera instancia (WCJs) y un panel de apelaciones.
WCJ (Juez de Compensación Laboral): Un juez administrativo que escucha casos de compensación laboral en el nivel de juicio de la WCAB. Emite hallazgos y adjudicaciones después del juicio.