Revisión de Utilización e IMR — cómo encajan
Toda solicitud de tratamiento médico en un caso de compensación laboral de California tiene que pasar por un proceso de filtro llamado Revisión de Utilización, o UR. Bajo el California Labor Code §4610, todo administrador de reclamos está obligado a mantener un programa de UR que revisa el tratamiento solicitado contra la Tabla de Utilización del Tratamiento Médico (MTUS) y otras directrices basadas en evidencia[1]. Cuando su médico tratante presenta una Solicitud de Autorización (RFA) — para una resonancia, una cirugía, terapia física, un medicamento en particular — la UR tiene plazos fijos para aprobar, modificar, o negar.
Las negaciones de UR son comunes. Algunas son claramente erróneas — una negación de terapia física para una lesión donde la TF es el tratamiento conservador de manual — y otras son técnicamente defendibles pero prácticamente perjudiciales. De cualquier manera, no puede simplemente ignorar una negación de UR. La aseguradora tiene derecho a rehusarse a pagar el tratamiento negado hasta que la negación sea revertida.
La Revisión Médica Independiente, o IMR, es la apelación. Bajo el California Labor Code §4610.5, IMR es el proceso exclusivo para resolver disputas sobre la necesidad médica del tratamiento negado o modificado a través de UR[2]. Usted no puede llevar una disputa de necesidad médica directamente a un juez de compensación laboral — IMR es el camino. El juez puede escuchar disputas sobre si un tratamiento era del tipo cubierto por UR en primer lugar, pero una vez que se emite una negación válida de UR, la cuestión de necesidad médica va a IMR.
Presentar una solicitud de IMR
La carta de negación de UR que va a usted y a su médico tratante debe incluir un formulario de solicitud de IMR. El formulario es corto y viene precargado por la aseguradora con los identificadores del caso; usted lo firma y devuelve.
La solicitud de IMR debe presentarse dentro de 30 días de la fecha en que la negación de UR es enviada por correo o comunicada de otra manera, bajo el California Labor Code §4610.5(h)
[3]. Si pierde los 30 días, el derecho a IMR generalmente se pierde — aunque en algunos casos una nueva RFA sobre el mismo asunto puede producir una nueva decisión de UR y una nueva ventana de apelación. El reloj de 30 días es el plazo más comúnmente perdido en todo el sistema de UR/IMR, especialmente para los trabajadores sin representación que dejan a un lado la carta de negación sin darse cuenta de lo que es.
Lo que se debe presentar con la solicitud es más flexible de lo que la gente espera. El revisor de IMR recibe el expediente de UR de la aseguradora — la RFA, la negación, los registros en los que se basó el médico de UR. Usted puede presentar registros adicionales: una carta de su médico tratante explicando el fundamento médico, literatura revisada por pares apoyando la solicitud, registros médicos previos mostrando la trayectoria de la condición, y una declaración de por qué el MTUS u otra directriz apoya la autorización. La carta del médico tratante a menudo es el documento individual más útil, porque habla el mismo lenguaje clínico que el revisor de IMR.
El proceso y plazo de IMR
Una vez aceptada la solicitud, el caso se asigna a un revisor en Maximus Federal Services, el contratista que administra IMR para California. El revisor es un médico — típicamente en la misma especialidad que el tratamiento disputado — quien revisa el expediente bajo el MTUS y otros estándares basados en evidencia. El revisor no lo examina, no entrevista a su médico, y no celebra una audiencia. Es una revisión en papel.
El plazo estatutario bajo el California Labor Code §4610.6 es de 30 días desde la recepción del expediente para casos no urgentes, y 3 días para casos certificados como urgentes
[4]. La designación de urgencia requiere una certificación del médico tratante de que la demora pondría seriamente en peligro la salud. En la práctica, las IMRs no urgentes a veces toman más de 30 días cuando el expediente está incompleto o se solicitan registros adicionales, pero el estándar estatutario es 30.
La decisión se emite por escrito, identifica los registros revisados, y o bien confirma la negación de UR, la revierte, o la modifica. Las decisiones razonadas de IMR citan la sección específica del MTUS o la directriz aplicada. Si la decisión de IMR es favorable, la aseguradora está obligada a autorizar el tratamiento. Si es desfavorable, la negación se mantiene.
IMR es una pelea en papel. El revisor nunca lo ve a usted, así que todo depende de lo que su médico tratante puso en el expediente. Si vamos a ganar una IMR, la ganamos antes de presentarla.
Por eso la preparación importa más que la apelación. Un médico tratante que presenta una RFA completa con los registros de apoyo y un fundamento claro alineado con el MTUS produce un expediente de UR que es difícil de negar en primer lugar — y, si se niega, fácil de revertir en IMR. Una RFA escueta produce un expediente de UR escueto, y el revisor de IMR no tiene con qué trabajar.
Qué sucede después de la decisión de IMR
Si IMR revierte la negación, la aseguradora debe autorizar el tratamiento dentro de cinco días hábiles de la decisión. Si la aseguradora se demora, el médico tratante puede volver a presentar la RFA citando la decisión de IMR, y usted puede pedirle al juez de compensación laboral que la haga cumplir. La decisión es vinculante para la aseguradora.
Si IMR confirma la negación, las opciones inmediatas son limitadas. Bajo el California Labor Code §4610.6(g), una decisión desfavorable de IMR es vinculante para la aseguradora, el trabajador, y el WCAB sobre la cuestión de necesidad médica, y la misma disputa generalmente no puede ser re-litigada por 12 meses a menos que la condición del trabajador haya cambiado materialmente[5]. Si su condición sí cambia — nuevos síntomas, nuevas imágenes, nuevo diagnóstico — su médico tratante puede presentar una nueva RFA y el ciclo comienza de nuevo.
Algunos trabajadores también buscan tratamiento fuera del sistema de compensación laboral después de una pérdida en IMR, particularmente para medicamentos. Esa es una decisión sobre reclamo negado con implicaciones de costo y cobertura, y no debe tomarse sin considerar cómo interactúa con el resto del caso.
Revisión del WCAB sobre las decisiones de IMR
Las decisiones de IMR pueden apelarse ante la Junta de Apelaciones de Compensación Laboral, pero los fundamentos son estrechos. Bajo el California Labor Code §4610.6(h), una decisión de IMR puede ser anulada solo al demostrar fraude, conflicto de intereses por parte del revisor, un error material de hecho con respecto a la identidad o condición del trabajador, un acto que excede la jurisdicción, o una determinación basada en un hallazgo expreso o implícito de hecho claramente erróneo[6]. El estatuto no permite que el WCAB cuestione la determinación de necesidad médica en sí.
Los desafíos del WCAB más exitosos han sido por motivos jurisdiccionales o procesales — por ejemplo, cuando la UR fue inoportuna (y por lo tanto la aseguradora perdió la autoridad de UR sobre la solicitud) o cuando la decisión de IMR se basó en registros que no pertenecían al trabajador. Los desafíos sustantivos al razonamiento médico raramente tienen éxito.
Si está enfrentando una negación de UR o IMR de un tratamiento significativo, este es el punto en el cual la representación legal tiene mayor influencia — tanto para armar el expediente de IMR correctamente la primera vez como, si es necesario, para identificar los fundamentos estrechos que sobreviven a la revisión del WCAB.
Esta guía es información legal general, no asesoría legal. Para asesoría sobre su situación específica, contacte a nuestra oficina.
References
- Cal. Labor Code §4610 (Revisión de Utilización) — Código Laboral de California
- Cal. Labor Code §4610.5 (IMR — remedio exclusivo para necesidad médica) — Código Laboral de California
- Cal. Labor Code §4610.5(h) (plazo de 30 días para solicitar IMR) — Código Laboral de California
- Cal. Labor Code §4610.6 (proceso y plazos de IMR) — Código Laboral de California
- Cal. Labor Code §4610.6(g) (naturaleza vinculante de las decisiones de IMR) — Código Laboral de California
- Cal. Labor Code §4610.6(h) (revisión del WCAB sobre las decisiones de IMR) — Código Laboral de California
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